Campo S. Maria Formosa 5249 · S. Maria Formosa · Castelo · Venezia
Scudo sagomato inscritto in tondo, attorniato da decorazioni non precisabili.
Rizzi, ed. 2014, p. 797: il rilievo, picchettato oltre che interamente scalpellato, è emerso negli ultimi anni in seguito al rifacimento dell'intonaco.